Вакцины и лекарства на складе Департамента здоровья испортились по причине ошибок в проектировании и строительстве здания

Вакцины и лекарства на складе Департамента здоровья испортились по причине ошибок в проектировании и строительстве здания

Именно к такому выводу, с оговоркой «С большой долей вероятности», пришла комиссия, созванная в июле 2021 года Государственным секретарем.

Задачей комиссии было воссоздать целостную картину из результатов расследований, инициированных Департаментом защиты прав потребителя и технического надзора, Департаментом здоровья, Департаментом лекарственных средств и Riigi Kinnisvara AS. Рапорт комиссии и содержащиеся в нем выводы не являются административным актом, целью было прояснить обстоятельства случившегося для правительства.

Важнейшие выводы:

  • С большой долей вероятности поломку холодных складов Департамента здоровья вызвали ошибки, допущенные при проектировании и строительстве здания, которые вышли на свет из-за затянувшегося периода жары.
  • Холодные склады здания были спроектированы и построены так, что, по оценке Департамента защиты прав потребителя и технического надзора, они бы рано или поздно перестали выполнять свою функцию. 
  • Ошибки в проекте и строительстве не были обнаружены Riigi Kinnisvara AS до того, как здание было готово.
  • Выявлению проектировочных и строительных ошибок не способствовали также система контроля качества и процедурные правила Департамента здоровья.
  • Рост температуры на холодном складе обнаружили предусмотренные для этого и продублированные системы мониторинга и оповещения. Однако из-за несовершенства процедурных правил и неудачной замены DNS-cервера, осуществленной Riigi Kinnisvara AS, а также недостатков системы контроля за качеством Департамента здоровья, оповещение не достигло адресатов.
  • Строительный проект, составленный проектировщиками здания Департамента здоровья, в части холодных складов не соответствовал законодательству в области строительства, а также требованиям, вытекающим из исходного задания. На различных этапах проектирования проектировщик и строитель не обеспечили рациональность и сочетаемость различных частей и решений проекта, в результате чего постройка не соответствует требованиям.
  • После случившегося Департамент здоровья больше не хранит в этих помещениях лекарства, нуждающиеся в низких температурах. Департамент здоровья поместил лекарства, подвергшиеся перепаду температур, в карантин, это значит, что они не были выданы учреждениям здравоохранения и не попали к людям.

Рекомендации:

  • Комиссия рекомендует Департаменту здоровья немедленно пересмотреть процессы обращения с вакцинами и лекарственными препаратами, а также их хранения, дополнить их и в срочном порядке начать применять и обеспечивать жизнеспособный контроль за качеством внутри организации.
  • Комиссия рекомендует Министерству финансов в сотрудничестве с Riigi Kinnisvara AS рассмотреть, можно ли, кому и в каком объеме предъявить требование о возмещении ущерба за допущенные при проектировании и строительстве здания Департамента здоровья ошибки.
  • Комиссия рекомендует Министерству финансов оценить, какова способность Riigi Kinnisvara AS обеспечивать развитие и обслуживание требующих особой компетенции объектов (таких, как холодные склады Департамента здоровья).
  • Комиссия рекомендует Министерству социальных дел оценить, достаточно ли предусмотренного правилами надзора за лицами, осуществляющими обращение с лекарствами, или эта сфера нуждается в дополнениях. Также нужно оценить, должно ли государство в одиночку заниматься хранением запасов вакцин и лекарственных препаратов или это можно делать в сотрудничестве с частным сектором.
  • Комиссия передаст свой рапорт прокуратуре с просьбой оценить, есть ли основания для возбуждения уголовного производства, исходя из вскрывшихся в ходе подготовки отчета обстоятельств.
  • Поскольку предприятие Guard Systems Estonia OÜ, установившее системы мониторинга и оповещения Департамента здоровья, и его норвежская головная контора GSGroup AS по состоянию на настоящее время не выдали Департаменту здоровья данных о логине и связанном с ним лице, которое сделало изменения в конфигурации системы 30.09.2019, нужно оценить, не было ли вмешательство в работу системы незаконным.

Рапорт в полном объеме https://riigikantselei.ee/media/1154/download

Фото Mae Alviste